|
Ф.И.О. ________________________________________________________
Дата и год рождения: ____________________________________________
Место работы (с указанием вуза и кафедры):
_______________________________________________________________
Рабочий адрес, телефон, e-mail:
_______________________________________________________________
Домашний адрес, телефон, e-mail:
_______________________________________________________________
Должность ППС:_________________________________________________
Учёная степень и звание: __________________________________________
Должность АУП:_________________________________________________
Образование (вуз), квалификация: __________________________________
_______________________________________________________________
Общий трудовой стаж:____________________________________________
Педагогический стаж работы:_______________________________________
Психолого-педагогическая подготовка: ______________________________
Когда и где проходил последнее повышение квалификации:
_______________________________________________________________
Прошу зачислить (Ф.И.О.)__________________________________________
слушателем в Институт переподготовки и повышения квалификации НГУ
по программе ____________________________________________________
на период с ____________________________________________________
Программа обучения: повышение квалификации.
Форма обучения: очная.
ФИО, адрес, телефон, e-mail ответственного за ПК (направляющего ВУЗа):
Ректор _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Гербовая печать
| 
